DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’

Art. 21 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445

Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) _______________________________________________________

nato/a a   __________________________________ Provincia di ________  il _____ | _____ | _________

residente a ______________________________________________________   Provincia   di  _________  

in via/piazza  _______________________________________________________________ n° _________

codice fiscale ____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|

in qualità di legale rappresentante del/della  __________________________________________________

______________________________________________________________________________________

con sede legale a _________________________________________________  Provincia   di  __________  

in via/piazza  ______________________________________________________________ n° __________

telefono ________ / _________________________  cellulare ________ / __________________________ 

fax ________ / ___________________ e-mail ________________________________________________

consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite penalmente ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445

DICHIARA

i seguenti dati relativi al/alla suddetto/a _____________________________________________________

codice fiscale ____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|

partita I.V.A. ____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|

n° iscrizione Camera di Commercio  _________________________________________________________

n° iscrizione Registro regionale associazioni volontariato (solo per ONLUS)  _________________________

Luogo e data                                                                           Firma

   ___________________                                                             ___________________